Nyaris Mati Akibat Kegagalan Rantai Rujukan

Oleh: Prof. Dr. dr. Rajuddin, SpOG(K), Subsp.FER

Dalam pelayanan kesehatan modern, kematian atau nyaris kematian seorang pasien jarang disebabkan oleh satu kesalahan tunggal. Sebaliknya, tragedi sering lahir dari rangkaian kegagalan sistem yang saling bertaut, mulai dari pengambilan keputusan klinis, tata kelola rujukan, komunikasi antarfasilitas kesehatan, hingga kepatuhan terhadap prosedur pelayanan. 

Kasus maternal near miss yang terjadi di Banda Aceh pada awal Juni 2026 menjadi contoh nyata bagaimana sebuah sistem kesehatan dapat mengalami kegagalan berlapis yang nyaris merenggut nyawa seorang ibu muda. Pasien berusia 24 tahun tersebut menjalani persalinan pervaginam dengan bantuan ekstraksi vakum di Klinik Bungong Seulanga. 

Setelah bayi lahir, terjadi perdarahan pascapersalinan akibat kontraksi uterus yang tidak adekuat disertai ruptur perineum derajat IIIA. Kondisi ini sesungguhnya merupakan salah satu kegawatdaruratan obstetri paling berbahaya karena dapat berkembang sangat cepat menjadi syok hipovolemik, gangguan pembekuan darah, kegagalan organ multipel, hingga kematian.

Secara teori, penanganan perdarahan pascapersalinan mengikuti prinsip “golden hour”. Semakin cepat sumber perdarahan diidentifikasi dan dihentikan, semakin besar peluang pasien untuk selamat tanpa kecacatan permanen. Karena itu, keputusan rujukan menjadi faktor yang sangat menentukan.

Pertanyaannya, mengapa pasien dirujuk ke RS Hermina, padahal RSUD dr. Zainoel Abidin sebagai rumah sakit rujukan tertinggi berada sangat dekat dengan lokasi klinik? Bahkan secara geografis, perjalanan menuju RS Hermina harus melewati RSUDZA. Pertanyaan ini penting bukan untuk mencari kambing hitam, melainkan untuk memastikan bahwa setiap keputusan rujukan benar-benar didasarkan pada kebutuhan klinis pasien.

Surat Edaran Pengurus Pusat POGI tahun 2026 secara tegas menyatakan bahwa rujukan pasien maternal harus didasarkan semata-mata pada indikasi medis dan kebutuhan klinis pasien. Organisasi profesi juga menolak segala bentuk praktik rujukan yang dipengaruhi oleh kepentingan nonmedis, termasuk hubungan finansial maupun kepentingan lain yang dapat mengganggu objektivitas pelayanan.

Namun, fakta bahwa pilihan rujukan tidak diarahkan ke rumah sakit rujukan tertinggi yang paling dekat tentu memerlukan audit dan penjelasan ilmiah yang transparan. Setelah tiba di RS Hermina, pasien menjalani perbaikan ruptur perineum dan laparotomi eksplorasi dengan prosedur B-Lynch untuk mengatasi atonia uteri.
 
Tindakan tersebut secara prinsip merupakan bagian dari tata laksana standar perdarahan pascapersalinan yang tidak responsif terhadap terapi konservatif. Masalah muncul ketika kondisi pasien kembali memburuk beberapa jam kemudian. Perdarahan berulang, hemodinamik tidak stabil, abdomen distensi, dan akhirnya pasien harus dirujuk ke RSUDZA dalam keadaan syok berat, terintubasi, dengan dugaan Disseminated Intravascular Coagulation (DIC), Acute Kidney Injury, trombositopenia, gangguan fungsi hati, serta hemoperitoneum masif.

Pada titik ini, fokus analisis tidak lagi hanya pada keputusan klinis individual, tetapi telah bergeser menjadi persoalan sistem. Dalam model Three Delays WHO, terdapat tiga jenis keterlambatan yang sering menyebabkan kematian ibu: keterlambatan dalam mengambil keputusan untuk mencari pertolongan, keterlambatan dalam mencapai fasilitas kesehatan, dan keterlambatan dalam memperoleh pelayanan definitif yang adekuat.

Kasus ini tampaknya menunjukkan indikasi kuat terjadinya delay, yaitu keterlambatan dalam memperoleh pelayanan definitif yang paling sesuai di fasilitas dengan kapasitas tertinggi. Bila analisis ini benar, maka persoalan utama bukan semata-mata tindakan medis yang dilakukan, melainkan jalur pelayanan yang ditempuh pasien yang rumit dan jauh bertele-tele.
 
Dalam laporan, dokter perujuk dari RS Hermina menghubungi secara pribadi seorang dokter spesialis obstetri dan ginekologi yang tidak sedang bertugas, sementara dokter DPJP on-call PONEK yang secara resmi bertanggung jawab pada malam itu tidak diberitahu dan tidak dihubungi.

Maka persoalan yang muncul bukan lagi sekadar masalah komunikasi, melainkan masalah tata kelola klinis dan legalitas pelayanan. Rumah sakit bekerja berdasarkan sistem, bukan hubungan personal. Dalam pelayanan kegawatdaruratan, seluruh keputusan harus mengikuti rantai komando yang jelas agar tanggung jawab profesional dapat ditentukan dengan tepat. 

Bagaimana mungkin seorang dokter on-call dapat dimintai pertanggungjawaban apabila keberadaan pasien bahkan tidak pernah dilaporkan kepadanya? Dalam hukum kesehatan modern berlaku prinsip bahwa tanggung jawab profesional muncul ketika terdapat kewenangan, pengetahuan, dan kesempatan untuk bertindak. 

Apabila seorang dokter tidak memperoleh informasi mengenai adanya pasien karena mekanisme komunikasi dan pelaporan tidak berjalan sebagaimana mestinya, maka secara etik maupun hukum menjadi sulit untuk menempatkan tanggung jawab langsung kepadanya. 

Oleh karena itu, evaluasi seharusnya tidak berfokus pada individu, melainkan pada bagaimana sistem pelayanan memungkinkan seorang pasien dalam kondisi kritis ditangani di luar jalur komunikasi dan koordinasi yang telah ditetapkan dalam tata kelola pelayanan rumah sakit.

Dari perspektif bioetika, kasus ini memperlihatkan benturan antara beberapa prinsip fundamental, yaitu prinsip beneficence yang mengharuskan seluruh tenaga kesehatan berupaya maksimal untuk menyelamatkan pasien. Tindakan laparotomi eksplorasi dan histerektomi emergensi di RSUDZA kemungkinan dilakukan berdasarkan prinsip ini karena nyawa pasien berada dalam ancaman langsung.

Namun, prinsip non-maleficence mengingatkan bahwa setiap keterlambatan, kesalahan komunikasi, atau kegagalan sistem yang meningkatkan risiko bagi pasien juga harus dievaluasi secara kritis. Prinsip justice menuntut agar setiap pasien memperoleh akses ke fasilitas yang paling mampu memberikan pelayanan terbaik tanpa dipengaruhi oleh faktor nonmedis.

Sementara itu, prinsip accountability mengharuskan seluruh pihak, baik klinik, rumah sakit swasta, rumah sakit pemerintah, maupun tenaga kesehatan yang terlibat, bersedia diaudit secara objektif dan transparan. Karena itu, kasus ini tidak boleh disederhanakan menjadi persoalan satu dokter melawan dokter lain. Lebih berbahaya lagi apabila penyelesaiannya hanya berujung pada pencarian kambing hitam.

Yang dibutuhkan adalah audit maternal near miss yang independen, multidisiplin, dan berbasis data. Audit harus menilai ketepatan rujukan awal, kualitas penanganan di rumah sakit perantara, mekanisme komunikasi antarfasilitas, kepatuhan terhadap SOP PONEK, serta efektivitas dokter on-call di rumah sakit rujukan.

Pada akhirnya, pelajaran terbesar dari kasus ini adalah bahwa keselamatan pasien tidak pernah ditentukan oleh satu orang dokter. Keselamatan pasien ditentukan oleh kualitas sistem yang menghubungkan seluruh tenaga kesehatan dalam satu rantai pelayanan. 

Ketika satu mata rantai gagal, pasien mungkin masih dapat diselamatkan. Namun, ketika beberapa mata rantai gagal secara bersamaan, yang dipertaruhkan bukan hanya nyawa pasien, melainkan juga kepercayaan masyarakat terhadap sistem kesehatan itu sendiri.

*) PENULIS adalah Guru Besar Universitas Syiah Kuala; Ketua IKA UNDIP Aceh; Sekretaris ICMI Orwil Aceh.

KUPI Beungoh adalah rubrik opini pembaca Serambinews.com. 

Isi artikel dalam rubrik ini tidak mencerminkan pandangan Redaksi dan sepenuhnya menjadi tanggung jawab penulis. 

BACA artikel Kupi Beungoh lainnya di SINI