Nyaris Mati Akibat Kegagalan Rantai Rujukan

Dari perspektif bioetika, kasus ini memperlihatkan benturan antara beberapa prinsip fundamental, yaitu prinsip beneficence yang mengharuskan seluruh tenaga kesehatan berupaya maksimal untuk menyelamatkan pasien. Tindakan laparotomi eksplorasi dan histerektomi emergensi di RSUDZA kemungkinan dilakukan berdasarkan prinsip ini karena nyawa pasien berada dalam ancaman langsung.

Namun, prinsip non-maleficence mengingatkan bahwa setiap keterlambatan, kesalahan komunikasi, atau kegagalan sistem yang meningkatkan risiko bagi pasien juga harus dievaluasi secara kritis. Prinsip justice menuntut agar setiap pasien memperoleh akses ke fasilitas yang paling mampu memberikan pelayanan terbaik tanpa dipengaruhi oleh faktor nonmedis.

Sementara itu, prinsip accountability mengharuskan seluruh pihak, baik klinik, rumah sakit swasta, rumah sakit pemerintah, maupun tenaga kesehatan yang terlibat, bersedia diaudit secara objektif dan transparan. Karena itu, kasus ini tidak boleh disederhanakan menjadi persoalan satu dokter melawan dokter lain. Lebih berbahaya lagi apabila penyelesaiannya hanya berujung pada pencarian kambing hitam.

Yang dibutuhkan adalah audit maternal near miss yang independen, multidisiplin, dan berbasis data. Audit harus menilai ketepatan rujukan awal, kualitas penanganan di rumah sakit perantara, mekanisme komunikasi antarfasilitas, kepatuhan terhadap SOP PONEK, serta efektivitas dokter on-call di rumah sakit rujukan.

Pada akhirnya, pelajaran terbesar dari kasus ini adalah bahwa keselamatan pasien tidak pernah ditentukan oleh satu orang dokter. Keselamatan pasien ditentukan oleh kualitas sistem yang menghubungkan seluruh tenaga kesehatan dalam satu rantai pelayanan. 

Ketika satu mata rantai gagal, pasien mungkin masih dapat diselamatkan. Namun, ketika beberapa mata rantai gagal secara bersamaan, yang dipertaruhkan bukan hanya nyawa pasien, melainkan juga kepercayaan masyarakat terhadap sistem kesehatan itu sendiri.

*) PENULIS adalah Guru Besar Universitas Syiah Kuala; Ketua IKA UNDIP Aceh; Sekretaris ICMI Orwil Aceh.

KUPI Beungoh adalah rubrik opini pembaca Serambinews.com. 

Isi artikel dalam rubrik ini tidak mencerminkan pandangan Redaksi dan sepenuhnya menjadi tanggung jawab penulis. 

BACA artikel Kupi Beungoh lainnya di SINI