JKA Antara Krisis Anggaran dan Kegagalan Preventif

Prof Dr dr M Yani MKes SpKKLP, Dosen Fakultas Kedokteran USK

POLEMIK penyesuaian kepesertaan Jaminan Kesehatan Aceh (JKA) yang mencuat belakangan ini sesungguhnya bukan sekadar isu administratif. Melainkan tanda bahwa sistem jaminan kesehatan daerah sedang berada di titik kritis, di persimpangan antara keterbatasan anggaran dan kegagalan membangun masyarakat yang sehat sejak awal. Pemerintah Aceh kini menghadapi dilema yang tidak ringan. Di satu sisi, ada komitmen kuat untuk menjamin kesehatan seluruh masyarakat tanpa terkecuali. Namun di sisi lain, realitas fiskal tidak lagi memungkinkan pendekatan yang terlalu luas seperti selama ini. Ketika anggaran tidak lagi cukup, maka penyesuaian menjadi pilihan yang sulit, tetapi tak terelakkan.Kekhawatiran publik pun bermunculan. 

Penyesuaian kepesertaan dianggap berpotensi menimbulkan ketidakadilan baru, bahkan memicu penolakan sosial. Namun, penting untuk dipahami bahwa langkah ini tidak bertentangan dengan prinsip konstitusi. Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28H, UUPA pasal 224 ayat 4,  secara tegas menyatakan bahwa negara, pemerintah Aceh berkewajiban menjamin pelayanan kesehatan, terutama bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. Artinya, prioritas perlindungan memang harus difokuskan pada kelompok rentan.

Persoalan utamanya bukan pada kebijakan penyesuaian itu sendiri, melainkan pada bagaimana menentukan siapa yang berhak. Pendekatan berbasis desil ekonomi (decile) yang digunakan selama ini memang memberikan kerangka klasifikasi, tetapi tidak sepenuhnya akurat. Kesalahan inklusi, masyarakat mampu yang ikut ditanggung dan kesalahan eksklusi, masyarakat miskin yang terlewat--menjadi risiko nyata.

Jika tidak dikelola dengan hati-hati, kebijakan ini dapat menimbulkan ketidakpercayaan publik. Namun, perdebatan yang terlalu fokus pada “siapa yang keluar” justru menutupi persoalan yang jauh lebih mendasar: mengapa beban pembiayaan kesehatan terus membengkak? Polemik hari ini sudah pernah penulis sampaikan pada harian yang sama lebih kurang 3 tahun lalu.

Pada kesempatan ini penulis tidak masuk dalam diskusi penyesuaian kepesertaan walaupun ini penting. Penulis hanya ingin menggunakan momentum ini untuk mengingatkan kita kembali ada sisi,  istilah pakar ekonomi kesehatan Indonesia, Dr Ascobat Gani, atau  sayap (ibarat burung) yang tidak seimbang, dilupakan sehingga burung atau derajat kesehatan masyarakat tidak dapat terbang lurus. Beliau mengibarat sayap kiri adalah upaya kesehatan promotif dan preventif sementara sayap kanan berfungsi menjalankan upaya kesehatan kuratif (pengobatan) dan rehabilitatif serta paliatif.

Selama ini, pemerintah dan masyarakat Aceh termasuk Indonesia hanya fokus pada sebelah sayap, yaitu kuratif, pengobatan dan rehabilitatif yang hasilnya lebih mudah terlihat dan cepat serta  lebih menarik secara politik, yaitu pelaksanaan jaminan kesehatan (JKA) kurang fokus pada usaha-usaha promosi dan pencegahan kesehatan. Prof Ascobat Gani mengatakan, bila fungsi ini tidak berjalan seimbang seberapa besar alokasi biaya pengobatan tidak akan pernah cukup  terus membengkak, seperti ruangan tanpa plafon, tanpa batas.

Berikut digambarkan komitmen pemerintah pada upaya pengobatan dan yang ditunjukan dengan alokasi anggaran untuk JKA dan besaran alokasi bagi upaya promotif dan preventif pada pemerintah Aceh. Provincial Health Account (PHA) yang dilakukan pada tahun 2024, dari 839 miliar rupiah  anggaran kesehatan yang ada di Dinkes Aceh, sebagian besar dana tersebut digunakan untuk pembayaran premi JKA sebesar 89 persen. Sedangkan sisanya untuk gaji pegawai dan kegiatan rutin Dinas Kesehatan Aceh serta untuk pelaksanaan program pencegahan sebesar 19.5 miliar (2,32 %).

Namun bila ditelusuri lebih lanjut yang benar-benar ditujukan untuk upaya promotif dan preventif, seperti  KIE, surveilans dan imunisasi tersisa hanya ratusan juta saja, atau 0,05 % tidak sampai 1 % . Jumlah yang sangat kecil untuk upaya pencegahan penyakit menular maupun tidak menular di Aceh. Angka ini juga menggambarkan daerah lain di Indonesia. Sementara negara-negara maju telah menghabiskan 8-9?ri keseluruhan anggaran kesehatan dalam pelaksanaan upaya promotif dan preventif.

Selama bertahun-tahun, upaya kesehatan kita cenderung pada layanan kuratif dan rehabilitatif, yaitu pengobatan dan pemulihan. Padahal, pendekatan ini ibarat memadamkan api tanpa pernah mencegah kebakaran. Para ahli ekonomi kesehatan telah lama mengingatkan bahwa tidak ada sistem jaminan kesehatan yang mampu bertahan jika hanya mengandalkan pembiayaan pengobatan.

Kegagalan preventif

Aceh hari ini sedang menghadapi konsekuensi dari ketimpangan tersebut. Sebagian besar pembiayaan JKA terserap untuk penyakit katastropik, penyakit tidak menular dengan biaya pengobatan tinggi dan bersifat jangka panjang. Stroke, diabetes melitus, hipertensi, hingga gagal ginjal menjadi penyumbang utama beban anggaran. Penyakit-penyakit ini tidak hanya mahal, tetapi juga sulit disembuhkan sepenuhnya.

Ironisnya, sebagian besar penyakit tersebut sebenarnya dapat dicegah. Namun, data menunjukkan bahwa upaya pencegahan di Aceh masih jauh dari optimal. Salah satu indikator paling jelas adalah rendahnya cakupan imunisasi. Pada tahun 2021, cakupan imunisasi polio bayi di Aceh hanya sekitar 50,9 persen, jauh di bawah rata-rata nasional yang mencapai lebih dari 80 persen. Bahkan, angka ini menempatkan Aceh sebagai salah satu provinsi dengan cakupan terendah di Indonesia.

Lebih mengkhawatirkan lagi, tren cakupan imunisasi polio di Aceh justru mengalami penurunan dalam beberapa tahun terakhir. Data menunjukkan bahwa cakupan tersebut terus merosot hingga di bawah 50 persen, bahkan dalam beberapa laporan turun drastis dalam beberapa wilayah. Dampaknya nyata. Pada tahun 2022, Aceh kembali menghadapi Kejadian Luar Biasa (KLB) polio di Kabupaten Pidie, sebuah penyakit yang seharusnya sudah dapat dieliminasi. Kasus ini tidak berdiri sendiri, melainkan mencerminkan lemahnya sistem pencegahan dan rendahnya kesadaran masyarakat terhadap pentingnya imunisasi.

Masalah ini tidak hanya berhenti pada imunisasi. Gaya hidup masyarakat juga menjadi faktor penting. Tingginya prevalensi merokok, pola makan tidak sehat, kurangnya aktivitas fisik, serta rendahnya kesadaran untuk melakukan pemeriksaan kesehatan rutin memperbesar risiko penyakit tidak menular. Program promotif seperti “CERDIK” yang dijalankan oleh puskesmas sebenarnya sudah mengarah ke solusi yang tepat. Namun, cakupan dan intensitasnya masih terbatas. Edukasi kesehatan belum sepenuhnya menjangkau masyarakat luas, apalagi mengubah perilaku secara signifikan.

Akibatnya, masyarakat cenderung datang ke fasilitas kesehatan dalam kondisi sudah parah. Ketika itu terjadi, biaya pengobatan menjadi jauh lebih besar dibandingkan jika penyakit dicegah sejak awal. Di sinilah letak paradoks besar dalam sistem kesehatan kita. Anggaran habis untuk mengobati penyakit yang sebenarnya bisa dicegah dengan biaya jauh lebih murah.

Dalam konteks ini, penyesuaian kepesertaan JKA hanya menyentuh permukaan masalah. Mengurangi jumlah peserta dari kelompok mampu memang dapat memberikan ruang fiskal dalam jangka pendek. Namun, tanpa perubahan strategi yang lebih mendasar, tekanan pembiayaan akan terus berulang. Karena itu, momentum ini seharusnya menjadi titik balik. Pertama, Pemerintah Aceh perlu melakukan reorientasi kebijakan kesehatan dengan memperkuat upaya promotif dan preventif. Investasi pada edukasi kesehatan masyarakat harus ditingkatkan secara serius dan berkelanjutan, bukan sekadar program seremonial.

Kedua, pendekatan berbasis komunitas harus diperkuat. Dalam konteks Aceh yang memiliki struktur sosial dan keagamaan yang kuat, peran tokoh masyarakat dan ulama menjadi sangat strategis. Perubahan perilaku tidak akan efektif jika hanya mengandalkan pendekatan birokratis. Ketiga, integrasi dan validasi data sosial-ekonomi perlu diperbaiki. Ketepatan sasaran dalam penentuan kepesertaan menjadi kunci agar kebijakan tidak menimbulkan ketidakadilan baru.

Keempat, masyarakat sendiri harus mulai mengubah cara pandang terhadap jaminan kesehatan. JKA tidak boleh dipersepsikan sebagai “jaminan sakit”, melainkan sebagai perlindungan terakhir setelah upaya menjaga kesehatan dilakukan secara maksimal. Pada akhirnya, keberlanjutan JKA tidak hanya ditentukan oleh siapa yang ditanggung, tetapi oleh seberapa sehat masyarakatnya. Semakin banyak masyarakat yang sakit, semakin besar pula beban yang harus ditanggung pemerintah.

Aceh memiliki peluang untuk menjadikan krisis ini sebagai momentum reformasi. Dengan memperkuat upaya promotif dan preventif, sistem kesehatan tidak lagi sekadar menjadi mekanisme pembiayaan, tetapi juga instrumen untuk membangun masyarakat yang lebih sehat dan produktif. Jika tidak, maka penyesuaian kepesertaan hari ini hanyalah awal dari serangkaian penyesuaian di masa depan.
Dan pada titik itu, yang kita hadapi bukan lagi sekadar krisis anggaran, melainkan kegagalan sistemik dalam menjaga kesehatan masyarakat.